Tarifs et Remboursement

Généralités :


La Sécurité Sociale a édité la liste des actes que pratiquent les chirurgiens-dentistes. Cette liste s’appelle « la nomenclature des actes professionnels » ( NGAP ).
Il y a 7 catégories d’actes et à chacune d’entre elle une lettre clé est attribuée. Chaque lettre clé est dotée d’une valeur et chaque acte d’un coefficient (1)

(1) Tableau des lettres clés :

 

Catégorie d’actes

Lettre clé

Valeur de la lettre clé

Consultation

C

21 €

Soins conservateurs

SC

2.41 €

Soins prothétiques

SPR

2.15

Radiographie

Z

1.33 €

Chirurgie

DC

2.09 €

Traitement ortho

TO

2.15 €

Actes divers

D

1.92 €




Pour obtenir la tarification d’un acte il suffit de multiplier la valeur de la lettre clé par le coefficient de l’acte (2)

(2) Tableau de cotation des actes :

Quelques soins à titre d’exemple, actes les plus courants.
 

Actes

Cotation selon NGAP

honoraires

Dévitalisation incisive et canine

SC 14

38.56 €

Dévitalisation pré-molaire

SC 20

48.20 €

Dévitalisation molaire

SC 34

81.94 €

Obturation cavité 1 face

SC 7

16.87 €

Obturation cavité 2 faces

SC 12

28.92 €

Obturation 3 faces

SC 17

40.97 €

Reconstitution corono-radiculaire

SC 33

79.53 €

Radiographie numérisée

Z 6

7.98 €

Extraction 1 dent

DC 16

33.44 €

Détartrage

SC 12

28.92 €

Facturation des séances : quelques exemples.

La consultation :

Article 15 de la NGAP : « la consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et s’il y a lieu, une prescription thérapeutique… ».
Nos patients sont parfois étonnés de se voir réclamer la somme de 21.00 € alors que le praticien n’a « rien fait » …
En fait, souvent lors d’un premier rendez-vous, aucun soin n’est réalisé sauf si demande pressante. C’est l’occasion pour le praticien de faire l’inventaire du travail a réaliser et de proposer à son patient un plan de traitement (nature des soins, nombre de séances, devis…) ou de rassurer son patient si celui-ci est en parfaite santé.
La cotation de ce temps passé avec le patient est défini par la consultation et symbolisé par la lettre « C » , son montant a été fixé à 21.00 €

Les soins

Le chirurgien-dentiste facture l’acte dans sa globalité et ce quelques soit le nombre de séances et le temps passé. Donc un soin exécuté en 4 séances, par exemple, est facturé le même prix que si il l’avait été en 1 séance.
Plusieurs actes au cours d’une même séance peuvent être cumulés sur la même dent ; exemple d’une dévitalisation sur une molaire :
La dévitalisation (lien info) consiste à enlever les nerfs des racines puis d’obturer le canal de chaque racine avec une pâte d’obturation.
Cette acte doit être contrôlé par la prise d’au moins 1 cliché radiographique.
Pour finir, la couronne de la dent est obturée et consolidée par le scellement d’un tenon métallique dans au moins une des racines, c’est la reconstitution cornoradiculaire.
La cotation globale de cet acte est donc :
1 dévitalisation sur molaire = SC34 = 81.94 €
1 radiographie numérisée = Z6 = 7.98 €
1 reconstitution corono-radiculaire = SC33 = 79.53 €
Total de l’acte global sur cette dent = 169.45 €

Le remboursement des soins :

Les soins sont remboursés par la Sécurité Sociale à 70 % du montant de leur cotation dans la NGAP.
Les 30 % restant sont pris en charge par la mutuelle du patient, si celui-ci n’a pas de couverture complémentaire alors ce % reste à sa charge.
Exemple :

Dévitalisation d’une molaire : SC 34 (cotation de l’acte) soit 81.94 € (honoraire)
Remboursement Sécurité Sociale : 70 % soit 57.36 €
Remboursement mutuelle : 30 % soit 24.58 €

Ainsi, grâce à la mutuelle complémentaire l’ensemble des soins s’en voient être remboursés à 100 %.
 
Les prothèses (acte soumis à entente directe) :

Compte tenu de la grande diversité des types de prothèses, la Sécurité Sociale ne donne qu’une « base conventionnelle ».
Cette base conventionnelle est très générale et ne tient pas compte de la spécificité de tel ou tel type de prothèses (conception, matériaux utilisés…)

La base tarifaire de la sécurité sociale ne reflétant pas le coût global de réalisation de la prothèse les praticiens sont autorisés à fixer librement leurs honoraires en fonction de la nature du travail effectué. Il existe donc une fraction des honoraires qui n’est pas remboursée dans le cadre du tarif conventionnelle, c’est le dépassement d’honoraires.

Malheureusement, la base conventionnelle n’a pas été revalorisée depuis 1986… Inévitablement l’écart entre le remboursement de la Sécurité Sociale et les honoraires des praticiens s’est creusé d’année en année.
La mutuelle complémentaire permet, selon le contrat souscrit, d’être remboursé d’une partie ou de la totalité du montant du dépassement d’honoraires.
Un devis détaillé est remis systématiquement au patient avant la réalisation d’une prothèse.


Remboursements des prothèses :


La lettre clé : SPR
Valeur du SPR : 2.15 €

Voici le tableau de la prise en charge Sécurité Sociale des prothèses les plus courantes :
 

Nature de la prothèse

cotation

Base Sécurité Sociale (100 %)

Remboursement Sécurité Sociale (70 %)

Couronne

SPR 50

107.50 €

75.25 €

Appareil dentaire résine 3 dents

SPR 30

64.50 €

45.15 €

Appareil  dentaire résine 5 dents

SPR 40

86.00 €

60.20 €

Appareil dentaire résine 10 dents

SPR 65

139.75 €

97.83 €

Complet résine 14 dents

SPR 85

182.75 €

127.93 €

Supplément plaque base métal

SPR 60

129.00 €

90.30 €

Réparation sur appareil résine

SPR 10

21.50 €

15.05 €

Adjonction d’1 dent ou d’1 crochet sur appareil existent

SPR 10

21.50 €

15.05 €




Mutuelles complémentaires et prothèses :


Prenons un exemple concret : vous devez vous faire poser une couronne sur une molaire qui vient d’être dévitalisée. Votre devis pour cette couronne est de 300 €.

Base sécurité sociale pour une couronne : SPR50 = 107.50 € (correspond aux 100% aux quels se réfèrent la plus part des mutuelles)

Votre remboursement par la sécurité sociale : 70% de la base conventionnelle (les 100%)
Soit 70% de 107.50 € = 75.25 €

Reste donc à votre charge la différence : 300 € - 75.25 € = 224.75 €.

C’est votre mutuelle qui prend alors le relais et qui vous remboursera le complément. Le montant complémentaire remboursé dépend des garanties aux quelles vous avez souscrit lors de la signature du contrat avec votre mutuelle.
Les garanties : c’est un point essentiel de votre contrat, puisque le montant de votre remboursement en dépend directement. Les garanties annoncées par les mutuelles sont le plus souvent annoncées en pourcentage.

Les pourcentages : Le plus souvent le pourcentage de référence correspond au tarif conventionnelle de la sécurité sociale. Donc 100% correspond au « tarif sécu » et non aux prix facturé de la prothèse par le praticien.

Remboursement de la mutuelle* : La mutuelle vous garantie un remboursement exprimé le plus souvent en % par rapport au tarif conventionnelle.
Donc une mutuelle affichant un taux de remboursement de 100% ne vous remboursera que du montant complémentaire pour qu’au total (sécu+mutuelle) vous soyez remboursé de la valeur de la base de la sécurité sociale. Ce qui nous donne dans notre exemple de votre couronne à 300 € :

Prix de la couronne = 300 € Base conventionnelle (les 100%) = 107.50 €.
Remboursement S.S. = 75.25 € (70% de la base conventionnelle)

Garanties mutuelle = 100%
Ce que vous verse votre mutuelle = 32.25 €. Soit la différence 107.50 € - 75.25 € = 32.25 €
Total de vos remboursements : 75.25 € (S.S.) + 32.25 € (mutuelle) soit 107.50 €.
Vous effectivement remboursé à 100% …mais de la base conventionnelle uniquement.

Il reste à votre charge : 300 € - 107.50 € = 192.50 € qui ne sont pas remboursés.
Il est très fréquent de constater que des patients pensent être bien couvert par leur mutuelle par qu’ « elle rembourse à 100% ». Il est donc important de ne pas faire la confusion entre les 100% correspondant à la base conventionnelle de la sécurité sociale et le prix de la prothèse facturé au cabinet !

Pour être mieux remboursé il faut donc un pourcentage garanti supérieur à 100%.

Simulation de votre remboursement selon le % garanti par votre mutuelle* :
 

Prix de la couronne

Code S.S.

Base S.S.

(100%)

Remboursement S.S. (70%)

% garanti

mutuelle

Versement* mutuelle

Montant

Non remboursé

300 €

SPR50

107.50 €

75.25 €

100%

32.25 €

192.50 €

300 €

SPR50

107.50 €

75.25 €

150%

86 €

138.75 €

300 €

SPR50

107.50 €

75.25 €

200%

139.75 €

85 €

300 €

SPR50

107.50 €

75.25 €

250%

193.50 €

31.25 €

300 €

SPR50

107.50 €

75.25 €

300%

224.75 €

0 €



* Cette simulation est fourni à titre d’exemple basé sur un mode de calcul très courant des mutuelles mais ne saurait rendre compte de tous les types de contrats et modes de calcul pratiqués par les mutuelles et assurances présentent sur le marché.


Les actes « hors nomenclature » :

Un certain nombre d’actes ne figurent pas à la nomenclature (NGAP) et par conséquent inconnus pour la sécurité sociale. Aucun code sécurité sociale n’existe pour ces actes. Ils font donc l’objet d’une facture dite « hors nomenclature » par le praticien. Cette facturation ne donne droit à aucun remboursement par la sécurité sociale. Certains contrats de mutuelle prévoient une prise en charge forfaitaire pour les actes hors nomenclature.
  

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